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射频技术新进展
[发布时间:2014-09-25 15:13:09 ] [阅读次数:4991 次 ]

随着对神经解剖学知识的增加和温度控制技术的提高,射频热凝(Radiofrequency,RF)已成为今后治疗疼痛的一种常用微创技术。今天,RF可以十分安全地治疗脊柱小关节痛、腰椎间盘源性痛、交感神经性痛和其它神经源性痛。

一 射频毁损的基础

射频毁损的原理是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位,使其蛋白质凝固,阻断神经冲动的传导,是一种物理性神经阻滞疗法。RF能停止伤害性冲动(A-δ和C纤维)向中枢传导,而对运动或感觉纤维(A-ß纤维)不造成破坏。射频使电极针周围形成一个电磁场,频率为460kHz。在RF电极针裸端,通过射频电流的作用,神经周围温度达到47℃以上。通常,神经组织温度超过47℃,就产生毁损。

二 射频损毁的适应症

  长期慢性疼痛并影响正常生活

  保守治疗效果不佳者

  患者无精神或药物相关疾患

  患者了解射频损毁治疗及手术风险

  诊断性神经阻滞成功者

射频损毁后,疼痛缓解时间会持续 36 月,若疼痛复发, 可再行射频损毁术。射频损

毁术对未来外科手术不造成影响。


三 射频损毁术的优势

  门诊手术室即可操作

  术后恢复较常规手术快

  疗效肯定,持久. 可重复手术

  手术后并发症及手术风险极低

  损毁定位准确

  损毁套管针及电极针有多种规格及形状可选

四 射频损毁的几种模式

  标准射频损毁模式 (SL:Standard Lesioning)

  脉冲射频损毁模式 (PLulse lesioning)

  双极射频损毁模式 (BL: Bipolar Lesioning)


  射频椎间盘全盘成型术 (TD: TransDiscal)

  椎间盘电热凝成型术 (IEDT: Intra Discal Electro Thermal)

  椎间盘射频纤维环成型术 (RFA: Radio Frequency Annuloplasty )

1标准模式治疗

标准射频是一种连续的,低强度的能量输出模式。射频能量输送到目标组织, 目标组织内的电离子快速运动,

这种快速运动的摩擦产生热量毁损目标组织,

射频电极可感应目标组织的温度从而控制射频能量的输出


。参数设定时,有几种因素可影响RF毁损。RF的时间是确定毁损大小的重要因素。当热产生和热丧失通过传导达到平衡时,毁损大小也就稳定了。达到平衡的时间一般是30至60秒,一旦建立了平衡,毁损变化是很小的。电极发出一定的电流强度将导致一定大小的毁损。 电流强度越大,组织温度越高,引起电极附近组织炭化。结果,组织阻抗增加,限制毁损扩大。保持其它因素不变,增加电极长度,就会产生大的损伤。由于电极的长度和表面积增加,电流强度也必须增加,以保持所需要的温度作用。

值得注意的是,标准射频由于其射频能量的连续输出,射频强度集中于射频探针的侧部而非顶端。故进标准射频损毁神经时,射频探针应与目标神经平行而非垂直,以达到最佳疗效。

标准射频损毁模式目前常用于:脊柱关节脊神经根损毁术、背丛神经节损毁术、交感神经切除术、三叉神经节损毁术、蝶腭神经节损毁术、经皮脊髓(前侧柱)损毁术、椎间盘脊神经根损毁术、治肋间神经的射频损毁治疗、闭孔神经射频损毁治疗、足底筋膜炎的射频损毁治疗。

2 脉冲模式治疗

脉冲射频是断续的, 高强度的能量输出模式。 静止期有利于散热,

避免了温度明显升高和神经损伤的的可能性。这种方法更多地选择除掉传递痛觉的C纤维,减少感觉或运动神经的损伤。文献报导由于脉冲模式的安全性高, 近年来, 越来越多的医生选用脉冲射频模式来治疗慢性疼痛。其机理可能是42-44℃的温度产生“可逆性损害”

,这种温度可改变神经细胞的功能,但不会导致结构上永久损伤。目前, 临床使用脉冲射频毁损模式要求峰值电压不超过 45V 或者在峰值电压下, 毁损温度不超过42℃。

此外,国外已经开展对脉冲射频在神经领域的新应用。脉冲射频的能量可以通过非导体原子间导电力在神经纤维中进行传递,这一全新发现除了阐释目前脉冲射频疼痛治疗的机理外,还为临床打开了一个全新的领域。Archer等人于2000年证实了脉冲射频能量可以在细胞及细胞培养中产生持续性的生理变化,神经纤维的细胞在脉冲射频下可以产生C – fos蛋白的基因表达。另外,Higuchi等将脊神经背根节暴露于脉冲射频能量下,也发现了低位神经元的射频剌激可以导致高位神经元的C – fos蛋白基因表达。这些研究提示我们射频能量可以通过较低级的、纤细的无髓鞘纤维向高级中枢神经元传递,从而影响高级中枢神经元的生理变化,这就意味着既往一些无法克服的顽疾可以通过脉冲射频的应用而得到解决。

脉冲射频损毁模式下的电极针, 其针尖部分的离子流远较针的其它部分强大, 所以在脉冲射频损毁模式下, 射频电极针应垂直置放于目标神经

脉冲射频损毁模式适用于标准射频损毁模式的禁忌症,尤其适用于外周混合型神经疼痛、标准射频损毁的热损毁会彻底损伤外周神经、脉冲射频损毁由于其独特的间断热损毁方式, 可以只破坏外周混合型神经的感觉支而不破坏运动支,即打断疼痛信号的传递但保留了神经的运动功能。

3双极模式治疗

由Dr. Matthew Kline首先发现并应用于临床,

该模式中一极作为射频电极针, 另一极作为电极板以形成射频回路。该模式目的在于形成较长的线形毁损。

双极射频毁损的机理与单极射频毁损类似。文献报告双极模式对治疗骶髂关节疼痛有好的治疗效果。治疗前可以不用做定位电刺激, 直接进入双极治疗模式。

双极模式的优势在于避免了传统的单点损毁模式的繁多操作性,避免了手术的风险,减少患者的痛苦,其临床应用用较深、粗大的神经。


双极模式常用于骶髂关节疼痛,骶髂关节疼痛通常由于骶髂关节的神经韧带受压所致,症状与脊柱关节病变类似。疼痛多发于臀部,腹股沟,股,坐骨,小腿及关节结合部,疼痛通常于早晨最剧烈,长期保持站姿或坐姿都可能加剧疼痛,双极射频损毁对此病治疗的成功率为50-60%。

4椎间盘内电热凝疗法

椎间盘内电热凝疗法(Intradiscal Electothernal Therapy,IDET)是一种新的微创伤性疗法。由美国Stanford University Dr Saal于90年代末发明并应用于临床,2000年末,通过美国FDA 认证,2001年至今,已超过80000例。

在X光监视下,将一条金属热电极(SpinaCath)插入撕裂的椎间盘内,方法与椎间盘造影相似。先将皮肤严格消毒,局部注射足量麻醉药,在斜位X光监视下,把一条17号引导针插入到椎间盘的后外方,再用前后位和侧位X光确认针尖的位置,针尖位置确定后,将热电极通过引导针插入椎间盘,热电极经过专门设计,可以沿着椎间盘环内缘盘旋而行, 热电极最后呈环型放置。电极最好从撕裂侧的对面插入,如果电极从对侧插入有困难,也可以从撕裂的同侧插入,可以给静脉镇静药,但是忌用静脉麻醉药,以保证病人及时反馈,避免神经系统并发症。前后位和侧位X光证实热电极位置满意后,就可以对热电极的远程进行加温。30秒中内电极从实际体温上升至65℃,开始逐渐加温,每30秒电极温度提高一度。目标温度80-90℃,维持4-6分钟。总共加温时间13.5到18.5分钟。要使治疗有效,电极温度至少要达到80℃。加热时,病人可能感到疼痛加剧,其性质和部位与平时相似。如疼痛性质与平时不同,或疼痛放射到膝盖以下,应警惕是否有神经根损伤,应立即停止加温,并重新放置电极进行治疗。据文献报导IDET的作用机理主要有两方面的作用:第一,局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩,发生再塑型,可能使撕裂处愈合,通常这种愈合是由胶原组织自身完成,无明显的疤痕形成; 第二,热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活,使之失去接受和传递疼痛信号的能力。需要指出的是,IDET之后疼痛是在几个月内逐渐减轻,在此期间,病人必须按照严格设计的康复程序,逐渐增加运动量,病人在两周内必须避免提携任何重物,6周内应免用非激素类消炎止痛药,疗效一般在2-4个月达到高峰。

疼痛缓解是由于:椎间盘髓核的胶原(蛋白)由于受热而缩小,使椎间盘减压(DDP),并可使纤维环成型、脊神经的热凝固。

椎间盘内电热凝疗法适应症包括:椎间盘破裂、慢性疼痛超过6 个月、保守治疗失败、大部分的腰背痛、椎间盘造影术明确的疼痛、异常的椎间盘形态。

禁忌症包括:椎间盘异常增厚、椎间盘挤压形成游离、严重的椎间盘退化、椎体不稳定、神经根被侵犯和其它情况如社会心理问题等。

4椎间盘射频纤维环成型术(RFA: Radio Frequency Annuloplasty)

适应症包括:椎间盘破裂、慢性疼痛超过6 个月、保守治疗失败、大部分的腰背痛、椎间盘造影术明确的疼痛、异常的椎间盘形态。

禁忌症包括:椎间盘异常增厚、椎间盘挤压形成游离、严重的椎间盘退化、椎体不稳定、神经根被侵犯和其它情况如社会心理问题等。

6射频椎间盘全盘成型术 (TD: TransDiscal)

射频能量通过两支特殊设计的冷却电极针作用于椎间盘,配合一台循环水泵,电极针可持续冷却,主机通过控制循环水泵流量从而精确控制电极针温度。

射频电流集中于两只电极针之间,TD 的内冷却式电极针可进入更深部组织,可加热并且清除粘连,特殊设计的电极针允许即时监测,针尖及椎间盘外缘的温度,热损毁参数可根据要求随时调整.

五 射频疗法的未来发展

射频疗法对于忍受难治性疼痛而对常规疗法无效的病人可能是非常有价值的治疗选择,由于在病人的筛选、可供利用的证据水平,以及热损伤神经所造成神经源性并发症的风险等方面依然存在争议,所以它的治疗仍然在一定程度上受到限制。

目前射频治疗从最初的神经热凝术朝着非神经毁损脉冲射频治疗的方向发展,扩大了其在治疗慢性疼痛中的价值。

射频疗法用于治疗慢性疼痛综合症是基于热凝神经纤维可以阻断痛觉的向上传导这样的假设,这一疗法的成功大部分归因于不损伤引起临床症状的神经可以使疼痛得到缓解的经验。Letcher和Goldring提出小的有髓神经纤维对热更为敏感,然而组织学研究显示射频治疗不加选择地破坏了小神经纤维和大神经纤维,这一结论在对动物施行DRG射频损伤之后的形态学效果研究中得到了证实,作者发现当把电极放到DRG(脊神经根结)之中时发生了小神经纤维和大神经纤维的毁损,当把电极放到临近DRG的组织中时,在光学显微镜下看不到神经纤维的损伤,但是有针对Ki-67抗原(MIB-1)部分重组体的单科隆抗体的显着增加,免疫组织学显示有卫星细胞的增生和损伤神经纤维的再生。这些结论与Slappendel et al所观察到的临床结果相一致,提示在造成热损伤的温度和达到临床预期效果的温度之间缺乏任何联系。他们把在40度时使用RF-DRG后的得出的结果与在67度时使用得出的结果进行对比没有发现什么区别。

1998年Sluijter把在42度时持续射频电流的治疗效果与最大温度在42度的脉冲射频治疗的效果相对比发现脉冲射频治疗的效果更好。这是除射频热凝固术以外的非毁损性选择疗法,由此电极的顶点温度不会超过42度而同时保持高输出量,这是通过把神经暴露于45V的高频电场之中,每500兆秒中有20兆秒的时间处于电场之中,余下的480兆秒暂停以消除在这一积极循环中所产生的热量。在使用射频疗法时产热并不是唯一的结果,组织也同样暴露于射频电场之中,我们知道这样的电场具有生物学效应,这或许可以解释射频作用的方式,虽然我们仍没有正确理解其作用机制。

最近人们把Sluijter et al描述的等温脉冲射频(PRF)疗法应用于动物实验并与在42度的持续治疗相对比,PRF应用于老鼠的脊神经根结后发现神经元激活的标志物c-fos在与脊髓背侧角相对应部分的Ⅰ,Ⅱ层面出现表达,这意味着在临近DRG的PRF中,暴露于电场的影响传递给了更多的中枢神经元。

Mungliani在他的应用PRF的病例报告中指出这种疗法可能会比持续射频疗法更加安全。最近有更多的关于治疗颈臂痛和凝肩(肩周炎)的有希望的结果报道,2例应用PRF治疗原发性三叉神经痛的相反结果的报道。

最后,即使射频RF或者脉冲射频RPF疗法已经在许多国家应用而且临床应用也在增加,仍需要进行良好设计的试验使人们承认这种疗法的真正价值.

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